Assurance Maladie, mutuelles, complémentaires santé : sachez les différencier !

Remboursement santé : quel est le rôle de l’Assurance Maladie ?

L’Assurance Maladie est l’une des composantes de la Sécurité sociale, système fondé sur la solidarité avec une mutualisation des risques, visant à protéger les Français contre les risques sociaux (accidents du travail, maladie).

La Sécurité sociale comprend :

• 3 régimes qui dépendent de la catégorie socioprofessionnelle des assurés : le régime général (pour les travailleurs salariés et indépendants), le régime agricole, et plusieurs régimes spéciaux (régime de la SNCF, d’EDF-GDF, etc.).
• 5 branches qui gèrent un ou plusieurs risques : la branche famille, la branche retraite, la branche recouvrement, la branche maladie et la branche AT/MP (accidents du travail et maladies professionnelles).

Que gèrent les branches maladie et accidents du travail ?

• La branche maladie : elle assure la prise en charge des dépenses de santé des assurés, garantit l’accès aux soins, et favorise la prévention. Elle recouvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès.
• La branche accidents du travail : elle gère les risques professionnels des travailleurs comme les accidents du travail, les accidents de trajet et les maladies professionnelles. Elle indemnise les assurés et met en œuvre une politique de prévention des risques professionnels.

Toutefois, les remboursements de l’Assurance Maladie ne couvrent qu’une partie de nos dépenses de santé. Selon la Drees (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), en 2019, la Sécurité sociale a financé 78,2 % des soins et des biens médicaux. 6,9 % des frais de santé sont restés à la charge des assurés et 13,4 % ont été pris en charge par une complémentaire santé.

Complémentaire santé : quels sont les différents organismes ?

La souscription à une complémentaire santé est libre et optionnelle à l’exception des entreprises, qui, depuis 2016, doivent proposer à leurs salariés une complémentaire santé collective.

Toutes les complémentaires santé ont pour objet commun de prendre en charge tout ou partie des frais de santé qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Elles peuvent toutefois être proposées par différents types d’organismes, dont les valeurs divergent :

• Les mutuelles : ce sont des sociétés de personnes à but non lucratif qui reposent sur un principe de solidarité. Le risque maladie est mutualisé et les coûts répartis entre les membres, qui peuvent participer au fonctionnement de la mutuelle. C’est le cas de La Mutuelle Générale.
• Les assurances santé : ce sont des sociétés soumises à des objectifs de rentabilité. Les bénéfices qu’elles réalisent sont redistribués en partie aux actionnaires, qui élisent les gouvernants de ces organisations.
• Les institutions de prévoyance : ce sont des sociétés à but non lucratif qui sont gérées par les partenaires sociaux d'une entreprise ou d'une branche.