Comment fonctionne une mutuelle santé ?

Quel est le remboursement d’une mutuelle sur vos frais de santé ?

Comprendre le remboursement de l’Assurance Maladie

La Sécurité sociale prend en charge une partie des frais de santé des assurés français (particuliers, retraités, étudiants, mineurs, travailleurs non-salariés ou TNS). En principe, voici comment fonctionne le régime obligatoire de l’Assurance Maladie pour rembourser vos frais de santé.

Selon les frais de santé réalisés (ex. : consultation, hospitalisation, soins dentaires), l’Assurance Maladie calcule sa prise en charge sur une Base de remboursement de la Sécurité sociale ou BRSS. Cette base de remboursement (BR) est un tarif de convention souvent inférieur à vos dépenses réelles.

En général, l’Assurance Maladie applique un taux de remboursement entre 60 % et 80 % sur la BRSS. La partie non remboursée du tarif de convention s’appelle le ticket modérateur.

Toutefois, le ticket modérateur n’est pas la seule partie des dépenses de santé non couvertes par l’Assurance Maladie. Selon les cas, vous devrez prendre en charge :

• le dépassement d’honoraires du médecin par rapport au tarif de convention ;
• la participation forfaitaire de 2 € sur les consultations non remboursables ;
• les franchises médicales de 1 € sur les médicaments et sur les actes d’auxiliaires médicaux (ex. : infirmier, kinésithérapeute), de 4 € sur le transport sanitaire.

Le fonctionnement d’une mutuelle santé : que rembourse-t-elle ?

La souscription d’une complémentaire santé peut vous aider à réduire le reste à charge de vos frais de santé. Ensuite, la prise en charge de ce contrat d’assurance santé s’exprime en général sous la forme :

• d’un pourcentage du BR variable suivant la formule choisie : 100 %, 150 %, 200 %, 250 %, voire 300 % ou 400 % selon les assureurs ;
• d’un forfait en euros souvent proposé pour des dépenses de santé faiblement remboursées par l’Assurance Maladie (dentaire et optique), voire qui ne sont pas du tout prises en charge (médecine douce, implant dentaire, orthodontie pour adultes).

Prenons un exemple pour mieux comprendre le fonctionnement d’une mutuelle santé :

Céline consulte un médecin spécialiste pour un tarif de 60 €. Sa mutuelle santé propose une prise en charge à 100 % du BR. L’Assurance Maladie rembourse 70 % du tarif de convention de 31,5 € soit un montant de 20,05 €. La mutuelle santé couvre les 30 % restants soit 9,45 €.

Autrement dit, le remboursement de la complémentaire santé couvre le ticket modérateur sans les dépassements d’honoraires. Le reste à charge pour Céline s’élève à 30,50 € (60 € - 20,05 € - 9,45 €).

Pour obtenir une meilleure prise en charge de la mutuelle santé, il est conseillé à Céline de souscrire une couverture supérieure à 100 % BR.

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Comment s’effectue le remboursement de la mutuelle santé ?

Lorsque vous consultez un médecin, vous devez régler la totalité de la consultation ou seulement la partie non remboursée par l’Assurance Maladie en cas d’application du tiers payant.

Cet organisme vous rembourse directement ou le professionnel de santé suite à la présentation de la carte Vitale (ou l’envoi de la feuille de soins).

Enfin, la mutuelle santé rembourse sa part après réception du décompte de prise en charge de la Sécurité sociale ou lorsque vous présentez la facture acquittée pour certains soins (dentaire, optique).

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Le choix d’une complémentaire santé : les critères à comprendre

Une bonne mutuelle santé s’avère indispensable pour couvrir les remboursements partiels de la Sécurité sociale. Mais comment choisir une complémentaire santé adaptée à vos besoins ?

Outre les taux de remboursement, nous vous recommandons d’étudier les conditions de prise en charge de la mutuelle :

• les garanties souscrites sur les soins remboursés (au minimum le forfait hospitalier, les dépassements d’honoraires sur les consultations, les prothèses dentaires, les lunettes) ;
• les garanties sur les soins non remboursés (médecine douce, vaccins, certains médicaments, orthodontie, implants dentaires) ;
• la prise en charge du 100 % Santé (0 € de reste à charge sur certains soins dentaires et optiques) ;
• la présence du tiers payant ;
• des délais de carence réduits ;
• des plafonds de remboursement élevés ;
• les différents services et prestations proposés (téléconsultation, assistance à domicile, espace client en ligne).

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