Seniors et dépression, avantage aux psychothérapies

De nouvelles recommandations de la Haute Autorité en Santé française viennent de paraître fin 2017 dans la dépression. Chez le senior, elles font la part belle aux psychothérapies, associées si besoin aux antidépresseurs. Si ces médicaments se révèlent aussi efficaces que chez le sujet jeune, ils sont néanmoins à manier avec prudence dans cette tranche d’âge.

La France, 3ème consommateur européen d'antidépresseurs

En novembre 2017, la Haute autorité de santé (HAS) a revu ses recommandations de bonne pratique pour aider les médecins à gérer les épisodes dépressifs chez l’adulte (1). Les symptômes d’un épisode dépressif caractérisé sont codifiés et pour poser le diagnostic de dépression, la personne doit répondre à au moins deux symptômes principaux (humeur dépressive ; perte d’intérêt, abattement ; perte d’énergie, augmentation de la fatigabilité) auxquels s’ajoutent au moins deux des autres symptômes (concentration et attention réduite ; diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi ; sentiment de culpabilité et d’inutilité ; perspectives négatives et pessimistes pour le futur ; idées et comportement suicidaires ; troubles du sommeil ; perte d’appétit).

Cependant, chez le senior, le diagnostic d’un épisode dépressif caractérisé est souvent difficile en raison de troubles cognitifs (mémoire, réflexion etc.) ou de plaintes somatiques au premier plan. Notamment, les personnes âgées auront plutôt tendance à se plaindre d’un autre symptôme que d’une humeur dépressive. Leur comportement doit aussi alerter : refus de boire, manger ou de prendre ses médicaments ou, à l’inverse, prise accrue de tranquillisants ou d’alcool, troubles de la mémoire, douleurs, amaigrissement et divers symptômes médicaux. Un épisode dépressif caractérisé peut également inaugurer ou être secondaire à une maladie neuro-dégénérative (maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, etc.)

Quelle est la réalité du risque lié à la dépression chez le senior ?

Une étude publiée dans une revue scientifique de premier plan (1) vient de chiffrer le phénomène : ils sont 14% à souffrir de dépression après 55 ans et 2% vivent des épisodes dépressifs majeurs (2). Jusqu’à plus d’un tiers des résidents en institution de type EHPAD en souffrirait. Par ailleurs, tout épisode dépressif caractérisé chez le sujet âgé comporte un risque suicidaire élevé. Selon les derniers chiffres en date, 28% des suicides en 2011 ont concerné les plus de 65 ans (enquête Cépic-Inserm). Ces suicides sont, pour une grande part, dus à la méconnaissance d’une dépression sous-jacente et, de ce fait, à l’absence de traitement qui aurait probablement pu prévenir le passage à l’acte.

La part belle aux psychothérapies

Chez le senior, les antidépresseurs ne sont pas systématiques. Les psychothérapies sont mises en avant car, estiment les experts, elles pourraient produire chez eux un effet supérieur à celui des antidépresseurs. Plus personne ne conteste aujourd’hui que les sujets âgés tirent profit des mêmes psychothérapies que celles recommandées chez l’adulte non âgé. Plusieurs précautions doivent cependant être prises, à commencer par s’assurer de l’absence d’altération cognitive, ce qui perturberait la mise en œuvre de ces thérapies. En cas de dépression légère à modérée, la démarche est de débuter par une psychothérapie, quitte à ajouter un antidépresseur par la suite si les résultats ne sont pas à la hauteur de ceux espérés. En revanche, si la dépression est d’emblée sévère, la démarche est inverse avec, en premier lieu, la prescription d’un médicament antidépresseur, associé ensuite à une psychothérapie dès les premiers signes d’amélioration.

Il arrive parfois que ces deux types de traitement soient débutés conjointement. Entre 5 et 7 séances peuvent être programmées, à la suite desquelles un bilan s’impose. L’expérience montre que les seniors sont davantage orientés vers les thérapies brèves ciblées sur le problème et les symptômes. Quant à la nature de la psychothérapie (individuelle, familiale ou de groupe), les plus usuelles et ayant fait leurs preuves sont la psychothérapie de soutien, les thérapies cognitivo-comportementales (TCC), les psychothérapies psychodynamiques ou d’inspiration analytique et les thérapies systémiques. D’autres existent, comme la psychothérapie interpersonnelle (TIP) ou la thérapie d'acceptation et d'engagement. Faute de données comparatives suffisantes, ces psychothérapies peuvent toutes être mises en œuvre.

Vigilance avec les antidépresseurs chez les plus de 75 ans

Que la personne soit jeune ou moins jeune, le choix de l’antidépresseur se fait de la même manière, guidé par l’expérience antérieure avec un antidépresseur par la personne, les maladies associées (comorbidités comme un diabète, une maladie cardiovasculaire, une insuffisance rénale etc.) et les effets indésirables de l’antidépresseur, qui nécessitent à ces âges une surveillance d’autant plus étroite. En effet, certains effets indésirables des antidépresseurs sont plus fréquents chez les sujets âgés avec, parmi les effets secondaires une perte osseuse, un syndrome sérotoninergique/excès de sérotonine dans le système nerveux central, des effets cardio-vasculaires, des nausées, une somnolence, un risque de chutes et de fractures, une hyponatrémie/diminution de la concentration plasmatique de sodium pouvant induire une confusion, des saignements gastro-intestinaux etc.

En pratique, le médicament est instauré à dose faible. Une posologie augmentée ensuite jusqu’à la dose minimale efficace. L’efficacité de l’antidépresseur doit être évalué six à douze semaines après. Un fait est à prendre en compte : chez les personnes âgées, la réponse aux antidépresseurs est plus lente que chez les plus jeunes : au lieu de trois semaines, on ne peut conclure à l’inefficacité d’un traitement bien conduit avant au moins six semaines chez le senior. Attention aussi aux rechutes. Chez la personne âgée, il vaut mieux prévoir la prescription d’un antidépresseur jusqu’à un an après la rémission, car le risque de rechute est particulièrement élevé en cas de maladie associées.

(1) Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours.

https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1739917/fr/episode-depressif-ca…; (2) JAMA. 2017;317(20):2114-2122. doi:10.1001/jama.2017.5706

Hélène Joubert, journaliste