Affections de longue durée : tout n’est pas remboursé à 100 % !

Certaines affections de longue durée sont prises en charge à 100% par la Sécurité sociale. Mais attention, cela n’entraîne pas la gratuité de tous les soins !

Vous souffrez peut-être d’une affection de longue durée (ALD), comme l’hypertension artérielle sévère, le diabète ou la séropositivité au virus de l’immuno-déficience humaine (VIH). Dans ce cas, les frais liés à votre maladie seront remboursés à 100%, sur la base du tarif de la Sécurité sociale. Voici quelles sont les démarches à suivre pour bénéficier de cette prise en charge.

Quelles sont les affections de longue durée prises en charge à 100 % ?

Les affections de longue durée (ALD) prises en charge à 100% sont dites « exonérantes » car elles exonèrent les patients qui en sont atteints des frais liés à ces maladies. Dans ce cas, l’assuré est intégralement remboursé sur la base du tarif de la Sécurité sociale. Les ALD se caractérisent par leur gravité et/ou leur caractère chronique, qui impliquent un traitement prolongé et coûteux.

On distingue trois catégories d’ALD « exonérantes »

Les affections de longue durée inscrites sur une liste établie par le Ministre de la Santé (liste des A.L.D. 30)

Ce sont les plus courantes, et aussi, bien souvent, les plus coûteuses des ALD. On trouve parmi elles le diabète, la cirrhose, l’accident vasculaire s’il est invalidant, l’insuffisance cardiaque…

Retrouvez la liste complète de ces 30 affections

Les affections dites « hors liste »

Il s'agit de formes évolutives ou invalidantes de maladies graves, qui comportent un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à 6 mois. La malformation congénitale des membres, l’embolie pulmonaire à répétition, la dégénérescence maculaire, l’asthme ou encore la maladie de Paget en font partie.

Les polypathologies

Elles concernent les patients atteints de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins une durée supérieure à 6 mois. C’est le cas, par exemple, d’une personne atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire, tremblements essentiels.

Les A.L.D. non exonérantes

Une affection de longue durée non exonérante est une affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins d’une durée supérieure à six mois, mais qui n’ouvre pas les droits à la prise en charge à 100 %. Celle-ci nécessité malgré tout la mise en place d’un protocole entre le médecin traitant et le médecin conseil de l’Assurance maladie concernant le traitement du patient.

Comment faire pour bénéficier d’une prise en charge à 100% de l’ALD ?

Votre médecin traitant établit un protocole de soins, avec l’aide des autres médecins qui interviennent dans votre maladie. Un volet de ce protocole est envoyé au médecin conseil de l’Assurance maladie. En cas de refus de sa part d’une prise en charge à 100% de votre ALD, vous pouvez contester sa décision auprès de votre Caisse de sécurité sociale.

Bien lire l’ordonnance bizone

La prise en charge à 100% de votre ALD entraîne un modèle spécifique d’ordonnance, l’ordonnance bizone. Celle-ci comprend une partie haute, réservée aux soins en rapport avec l’ALD, pris en charge à 100%, et une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec l’ALD, qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Attention ! trop de patients confondent la prise en charge à 100% d’une ALD avec la prise en charge à 100% de tous leurs frais de santé. Il faut aussi garder à l’esprit que la prise en charge à 100% de votre ALD est basée sur le tarif de la Sécurité sociale. La consultation d’un médecin pratiquant des dépassements d’honoraires ne sera donc pas remboursée intégralement par la Sécurité sociale. Consultez la notice de votre contrat pour savoir si votre organisme complémentaire santé les prend en charge.