Apnées du sommeil : les enfants aussi !

Un enfant qui ronfle toutes les nuits, ce n’est pas normal. Il peut souffrir d’un syndrome d’apnées du sommeil aux conséquences préjudiciables pour son développement. On estime que cette affection touche au moins 1 à 4% des enfants, avec un pic entre 2 et 8 ans. Quels sont les signes à repérer pour savoir si votre enfant est concerné ? Les explications du Dr Madiha Ellaffi, pneumologue et allergologue à Albi, spécialisée en maladies du sommeil de l’adulte et de l’enfant.

« Nous sommes en train de vivre la même situation qu’il y a dix ou vingt ans lorsque l’on a commencé à parler des apnées du sommeil chez l’adulte. Nous constatons aujourd’hui qu’elles se manifestent aussi chez l’enfant, bien que décrites depuis 30 ans, et à une fréquence presque aussi importante qu’à l’âge adulte. Ce trouble va par ailleurs  croissant en raison d’un mode de vie favorisant », nous explique en préambule le Dr Madiha Ellaffi.

Les apnées de l’adulte sont souvent héritées de l’enfance

Un nombre important des cas d’apnées diagnostiqués à l’âge adulte résultent très probablement de troubles respiratoires du sommeil existant depuis l’enfance. C’est pourquoi chez un jeune patient qui consulte, il est essentiel de mener un interrogatoire précis sur les problèmes de sommeil, d’identifier certains symptômes caractéristiques et de rechercher une anomalie morphologique commune avec celles classiquement rencontrées chez l’enfant, comme un palais étroit. De telles anomalies se développent dans la petite enfance, et peuvent n’être dépistées qu’à l’âge adulte. Autrement dit, les apnées chez l’adulte sont rarement un phénomène nouveau, par opposition par exemple aux apnées du sommeil dépistées chez un sujet dont l’embonpoint va croissant, le surpoids étant un des facteurs de risque. Il existe de nombreux facteurs de risque, les apnées résultant ainsi non pas d’un seul mécanisme, mais d’une conjonction de plusieurs facteurs.

De très nombreux facteurs augmentent le risque d’apnées chez l’enfant

Il existe des facteurs génétiques transmis et retrouvés chez plusieurs membres d’une même famille (grands-parents, parents, fils/fille) comme un palais long, un score de mallampati 4, un cou court, un pharynx étroit, un menton reculé, etc. Les apnées sont aussi plus fréquentes en relation avec la progression des allergies. En effet, une des premières causes d’apnée chez l’enfant est un nez bouché résultant d’une rhinite allergique, et souvent d’une allergie aux acariens : il respire par la bouche, sa langue se positionne mal, ce qui entrave le développement de son palais, menant à un palais étroit. La succion du pouce ou de la tétine, poussant les dents en arrière, fait aussi partie des facteurs de risque. Les biberons qui remplacent de plus en plus tôt l’allaitement, peuvent augmenter les risquent de reflux gastro-?sophagiens fréquents qui irritent les voies aériennes et augmentent la taille des amygdales et des végétations, souvent déjà accentuée par l’allergie et les autres expositions comme au tabagisme. Ce dernier est par ailleurs un  facteur de risque indépendant d’allergie et d’apnées. Parmi les autres éléments favorisant : les aliments mixés associés à une mâchoire plus petite, le surpoids qui réduit la taille du pharynx? Tous ces facteurs contribuent à rendre difficile la respiration de l’enfant pendant la nuit.

Quels symptômes et quelles différences avec les apnées de l’adulte ?

Chez l’adulte, le syndrome d’apnées du sommeil se manifeste par de multiples arrêts respiratoires (au moins 10 secondes) suivis par une reprise bruyante de la respiration, et sont très fréquents des patients ronfleurs. Les enfants, eux, ne manifestent pas de beaucoup de vrais arrêts respiratoires, ils ont avant tout une respiration très laborieuse, ils ronflent ou respirent fort, souvent bouche ouverte. « Un enfant qui ronfle tout le temps, ça doit alerter, d’autant plus s’il a les yeux cernés et parait fatigué, car ce n’est pas normal », met en garde le Dr Madiha Ellaffi. L’enfant respire souvent bouche ouverte, et son sommeil est très agité : il donne des coups de pied, parle, grince des dents, parfois fait des cauchemars, et peut  se réveiller la nuit.  « Pourtant, parfois, les parents pensent que leur enfant dort très bien, tout simplement parce que dans la vie de tous les jours, ils ne l’observent pas pendant qu’il dort et qu’il dort longtemps ou ne se réveille pas. Ce n’est souvent qu’à  l’occasion des vacances, d’un week-end en famille ou d’une maladie que l’on se rend compte de sa grande agitation nocturne. Et pour preuve que leur enfant dort bien, les parents précisent qu’il fait même la sieste pour les plus jeunes ». Or ce sont justement les apnées qui en altérant la qualité du sommeil rendent la sieste obligatoire pour pouvoir récupérer, très longue pour les plus jeunes, et encore à un âge où ils n’en auraient plus besoin. C’est ainsi que certains enfants apnéiques sont très calmes, car littéralement épuisés. « Mais ce n’est pas la majorité, les autres enfants étant à l’opposé très agités, souvent grognons, énervés, difficiles à canaliser. Les parents s’entendent dire que leur enfant est hyperactif. » Il n’y a pas de tableau unique : certains ronflent très fort, d’autres non, certains bavent car ils respirent la bouche ouverte, ont la bouche sèche le matin, mal à la gorge, certains transpirent de façon importante d’autres non,  certains sont difficiles à réveiller le matin, d’autres se réveillent avant leurs parents, etc. Des enfants épuisés Mais tous sont fatigués en permanence, car ils présentent une dette de sommeil réparateur chronique : ils peuvent avoir mal dans les jambes, parfois pas envie de courir, ou se fatiguent vite? « Les changements de rythme à l’école ne suffisent pas expliquer leur épuisement, explique le Dr Madiha Ellaffi. Cette fatigue permanente retentit sur la croissance. On observe rarement une cassure, ou un ralentissement, ce qui est très net après la mise en place d’un traitement, c’est le  rattrapage qui peut être constaté. » Le dépistage n’est pas toujours aisé, c’est  un faisceau de symptômes d’alerte diurnes et nocturnes qui fera évoquer un trouble respiratoire du sommeil. On retiendra que face à un enfant qui est anormalement fatigué, qui ronfle fort, présente un problème de croissance, d’attention et de concentration à école, il est important de l’observer pendant son sommeil et en parler à son médecin.

Apnée du sommeil : un diagnostic encore rarement et tardivement posé

Médecins généralistes, pédiatres, pneumologues, ORL, orthophonistes, orthodontistes et dentistes, peuvent contribuer à évoquer le diagnostic et aider à le confirmer. Le diagnostic d’apnée du sommeil repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et peut être confirmé par un examen : polysomnographie complète en laboratoire du sommeil, lorsque cela est possible, avec des délais encore longs par endroits, ou une polygraphie ventilatoire à domicile. Le sommeil de l’enfant est analysé, et surtout son flux respiratoire afin de relever les difficultés respiratoires et leurs conséquences, sommeil agité, saturation en oxygène qui baisse peu, et surtout tachycardie et mouvements. En cas d’anomalie anatomique, l’intervention chirurgicale n’est pas systématique. Des mesures sont mises en place en première intention et l’on observe leurs effets : éviction des allergènes en cas d’allergie, traitement symptomatique de l’allergie, surélever la tête du lit, changement de position pour dormir, orthodontie pour agrandir le palais et corriger le décalage dentaire, séances d’orthophonie et de kinésithérapie pour rééduquer la langue, améliorer le tonus pharyngé, etc.   En cas de surpoids, la perte de poids s’impose, mais elle est difficilement réalisable, car si l'enfant est fatigué il ne court pas assez et mange mal. Il est donc préférable dans ces circonstances d’inversement traiter la conséquence en priorité, soit le trouble respiratoire nocturne, ce qui a généralement pour effet de s’accompagner d’une diminution spontanée du poids : l’enfant respire mieux, son comportement s’améliore, il est moins énervé, moins anxieux, bouge plus et fait davantage attention à son alimentation. C’est ainsi que pour certains petits patients, la pression positive continue (PPC, qui consiste à porter un masque durant la nuit, relié à un compresseur qui insuffle de l’air afin de maintenir les voies respiratoires aériennes supérieures ouvertes) est le traitement mis en place d’emblée, comme chez l’adulte. La chirurgie est proposée en fonction du volume des végétations et des amygdales, et de la place qu’elles occupent dans les voies aériennes de l’enfant, elle peut être proposée en première intention ou en parallèle des autres actions. Il faut savoir qu’elle ne règle pas toujours la totalité du problème et qu’elle nécessite ensuite un suivi régulier, avec un contrôle de l’examen de diagnostic, la polysomnographie ou la polygraphie, à 6 mois de l’intervention, et continuer à suivre l’évolution en fonction de la nécessité ou non d’un traitement orthodontique, de l’allergie, d’autant qu’il persiste une respiration buccale, etc. La prise en charge est souvent longue et pluridisciplinaire, avec une réelle et nette amélioration clinique de l’enfant : lui-même et ses parents réalisent alors combien le sommeil était altéré et la fatigue chronique, et découvre ses conséquences, surtout lorsqu’à l’école la maîtresse signale une amélioration du comportement et des résultats scolaires, et de l’humeur, et de la croissance. Afin de prévenir les apnées du sommeil, il est recommandé, dès le plus jeune âge, un sevrage de la tétine ou du pouce, de boire au verre, d’éviter les biberons la nuit pour empêcher le reflux, de maintenir une maison saine (sans polluant), de favoriser la mastication, etc. Ensuite, si l’enfant ronfle, respire fort, parait fatigué, se poser la question des apnées, tenter de repérer les symptômes et en parler à son  médecin traitant ou pédiatre, qui pourra orienter vers un confrère formé et sensibilisé à ce sujet. Avec l’enfant, il est possible de lire « Un sommeil de Marmotte », un livre qui sensibilise et informe petits et grands sur cette affection : http://www.allianceapnees.org/actualites/un-sommeil-de-marmotte-au-resp…; Pour en savoir plus Alliance Apnées du sommeil, http://www.allianceapnees.org/les-enfants.

Marion Garteiser, journaliste santé