Apnées du sommeil : vers une approche personnalisée

6% des femmes et 13% des hommes d’âge moyen souffrent potentiellement d’un syndrome des apnées obstructives-hypopnées du sommeil (SAHOS), ces pauses respiratoires anormales pendant le sommeil. Au-delà des traitements actuels, les chercheurs cernent de mieux en mieux les différents profils d’apnéiques et entrevoient ainsi de nouvelles pistes thérapeutiques. En direct de la recherche.

Les apnées du sommeil, des critères simples



Le SAHOS -plus communément appelé apnées du sommeil- est caractérisé par des obstructions répétées des voies aériennes supérieures, de plus de 10 secondes, chez une personne endormie. Les recommandations sur le traitement se fondent sur quelques critères assez simples, à savoir la présence de certains symptômes (somnolence, ronflements, épisodes de suffocation nocturne, problèmes de concentration, mictions nocturnes importantes ou nycturie) mais aussi les maladies cardiovasculaires associées (comorbidités) et la sévérité des apnées. Il faut au moins cinq épisodes de pauses respiratoires par nuit pour poser le diagnostic d’apnées minimes, entre 15 et 30 pour celui d’apnées modérées, plus de 30 pour celui d’apnées sévères.



Orthèses d’avancée mandibulaire et pression positive continue



Ces critères pris ensemble vont guider le traitement avec, d’un côté, plutôt le port d’un appareillage appelé orthèse d’avancée mandibulaire en cas d’apnées modérées sans comorbidité cardiovasculaire sévère. Ces petits appareils amovibles dégagent le pharynx en avançant la mâchoire inférieure pour maintenir un filet d’air dans la bouche. Seuls 2% des apnéiques en sont équipés, une proportion inférieure à celle des pays voisins. Lorsque les apnées sont sévères ou associées à un risque cardiovasculaire élevé, la Pression Positive Continue (PPC) nasale permet de retrouver, pour la plupart des malades, des nuits enfin reposantes et une qualité de vie satisfaisante. La personne dort avec un masque où la pression de l’air inspiré est augmentée (d’à peine quelques millimètres de mercure) levant ainsi le barrage mécanique qui empêche l’air de passer. "Appareiller" ces personnes est indispensable, tant pour améliorer leur qualité de vie que pour corriger le risque cardiovasculaire associé aux apnées du sommeil.



Tous les apnéiques ne se ressemblent pas



Ces critères simples d’évaluation des apnées ne permettent cependant pas de rendre compte de la grande variété des profils d’apnéiques. Pour cela, il faut en inclure d’autres comme des facteurs physiopathologiques, le caractère positionnel ou non des troubles respiratoires nocturnes (préférentiellement lorsque la personne est à plat-dos) mais aussi des symptômes associés tels que l’insomnie, la dépression?. Ceci permet une caractérisation beaucoup plus fine de la maladie en vue de définir de grands profils (phénotypes) d’apnéiques. Pr Frédéric Gagnadoux, département de pneumologie au CHU d’Angers : « A partir de l’étude de plusieurs milliers d’apnéiques en Pays de Loire, nous avons pu dégager plusieurs profils dont un phénotype féminin. Celui-ci est un syndrome des apnées particulier, plus souvent associé à l’insomnie, à la dépression, à l’hypertension artérielle et au diabète. Autre exemple, le profil « SAHOS avec somnolence » exposerait à un risque accru de perturbations métaboliques avec, de ce fait, un devenir cardiovasculaire plus péjoratif. Un autre phénotype pourrait s’appeler « SAHOS comorbide » ; ce sont des malades qui cumulent les maladies associées sans pour autant présenter de symptômes typiques des apnées. Chez eux, traiter uniquement les apnées produit un effet très modeste sur l’avenir cardiométabolique. Dans ce cas précis, la prise en charge devra être multidisciplinaire et porter à la fois sur les apnées et les facteurs de risque (traitement de l’hypertension, modification de l’activité physique, de la diététique etc.). »



Apnées du sommeil, des mécanismes mieux cernés



Les mécanismes qui conduisent au mauvais fonctionnement (collapsus) du pharynx sont aussi progressivement mieux caractérisés. Jusqu’alors, seule la cause anatomique était considérée. En réalité, d’autres facteurs interviennent et constituent des cibles thérapeutiques potentielles : il d’agit du tonus et de l’activité des muscles dilatateurs du pharynx, de la stabilité du contrôle ventilatoire et du seuil d’effort respiratoire responsable d’éveils. Plusieurs voies thérapeutiques ciblant ces paramètres sont en cours d’évaluation dans la perspective d’une médecine personnalisée :

• Certains patients ont un seuil d’éveil trop bas et pour cette raison sont plus sensibles à l’effort respiratoire et aux apnées. Ils se réveillent souvent. Chez eux, des études évaluent l’intérêt de prescrire des médicaments hypnotiques, afin d’approfondir leur sommeil sans pour autant aggraver les apnées.
• La stimulation du muscle de la langue (génioglosse) par l’intermédiaire du nerf hypoglosse est une autre approche à l’essai. On sait en effet depuis peu que certains apnéiques ont une réponse insuffisance de ces muscles pendant le sommeil.
• La moitié des apnéiques ont des symptômes d’insomnie. Or, non seulement les apnéiques insomniaques ont plus de risque de développer une hypertension artérielle mais ils ont moins tendance à accepter la contrainte de la pression positive continue. Des programmes sont en cours afin d’évaluer chez eux une prise en charge cognitivo-comportementale de l’insomnie. Des machines de pression positive continue spécifiques pour les patients insomniaques sont en cours conception.
• Des facteurs biologiques pourraient conditionner l’impact des traitements des apnées du sommeil sur la pression artérielle et le risque cardiovasculaire.

Marion Garteiser, journaliste santé