Diagnostic, traitements… la sclérose en plaques fait sa révolution

Traiter précocement grâce à un diagnostic plus rapide est l’une des avancées dans la sclérose en plaques en 2018. Elle s’accompagne de l’arrivée de nouveaux traitements encore plus performants. La prise en charge de la SEP amorce un tournant décisif.

Diagnostiquer tôt, traiter tôt

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire qui attaque le système nerveux central, en particulier la gaine de myéline qui protège les neurones, ce qui altère progressivement la transmission des influx nerveux.

Ces dernières années, les chercheurs ont compris que ça n’était pas parce qu’une personne ne cumulait pas les poussées visibles (cliniques) de la maladie que cette dernière n’était pas en train de progresser. En effet, pour une nouvelle poussée clinique, un malade atteint de la forme récurrente-rémittente (alternance de poussées et de "calme plat") fait cinq à dix poussées passant inaperçues, sauf à l’Imagerie par résonnance magnétique (IMR). Il ne faut donc plus attendre pour traiter ce patient qu’il fasse d’autres poussées cliniques. Une nouvelle attitude diagnostique et, par conséquent, thérapeutique consignée dans les toutes premières recommandations européennes parues en décembre 2017 *. On sait depuis quelques années le bénéfice d’un traitement de fond instauré le plus tôt possible, principalement dans les formes récurrentes-rémittentes (85% des malades), tant sur le plan fonctionnel que vis-à-vis de la progression de la maladie sur le plan radiologique.

Pr Patrick Vermersch (chef du service de neurologie à la clinique de neurologie du CHRU de Lille : « Le pronostic à moyen et à long terme reposant sur le contrôle le plus rapide possible de la maladie, le diagnostic de SEP peut dorénavant être posé dès le premier épisode de poussée caractéristique, contre deux auparavant. A partir de maintenant, dès la première manifestation clinique ou stade de "syndrome clinique isolé", une IRM (repérant une dissémination des lésions dans l’espace) peut valider le diagnostic de SEP ».

Un premier médicament dans les SEP progressives d’emblée

Chez 15% des malades, la SEP progresse dès le début de façon continue, contrairement à la forme plus courante dite « récurrente-rémittente » ou les poussées cliniques alternent avec des phases de retour au calme. Cette forme de SEP dite « progressive primaire » était jusqu’alors le parent pauvre de la SEP vis-à-vis du traitement. Depuis janvier 2018, ça n’est plus le cas avec l’arrivée du premier médicament injectable (anticorps monoclonal ocrélizumab) administré chaque semestre. En ciblant les lymphocytes B, chefs d’orchestre de l’inflammation au niveau du système nerveux central, cet immunosuppresseur freine de près de 25% la progression du handicap neurologique. Un pas de géant avec cette molécule qui profite aussi aux formes récurrentes-rémittentes.

Traitement : plus fort, plus vite

Le mot d’ordre des premières recommandations européennes sur les thérapeutiques dans la SEP publiées en octobre 2017** est de ne plus attendre l’échec des médicaments de première ligne (moins efficaces mais mieux tolérés) pour recourir rapidement à des molécules plus puissantes de seconde ligne dans les formes récurrentes-rémittentes. Celle-ci est constituée de ce nouvel immunosuppresseur (ocrélizumab) et d’un autre arrivé sur le marché fin 2017 (alemtuzumab), venant en renfort des molécules déjà disponibles fingolimod (immunosuppresseur par voie orale) et natalizumab (première "biothérapie" par anticorps monoclonal dans la SEP datant d’une dizaine d’années).

Pour être plus incisif et efficace dans l’escalade thérapeutique, le médecin ne se fonde désormais plus uniquement sur le constat de poussées cliniques mais sur des signes d’activité visibles à l’IRM.

D’autres molécules sont sur le point de venir gonfler les rangs de ces thérapies ultra-puissantes, courant 2018 et 2019, telle la cladribine, anti-inflammatoire surpuissant qui réduit à néant l’activité anti-inflammatoire pendant deux ans. Pr Vermersch : « L’alemtuzumab et la cladribine "reconstruisent" le système immunitaire. La maladie auto-immune qu’est la SEP est un équilibre entre les lymphocytes autoréactifs et les lymphocytes régulateurs. Ces traitements détruisant les lymphocytes, lorsque le système immunitaire se régénère, il tend alors vers un profil plus régulateur qu’auto-réactif ; l’inflammation est calmée pour au moins deux ans ».

Vitamine D pour tous

C’est désormais consensuel : toutes les personnes atteintes de SEP doivent être supplémentées à raison de 100 000 UI (unités internationales) deux fois par an, en automne et hiver. Aucun dosage préalable n’est nécessaire. On s’est rendu compte que l’évolution de la maladie était moins rapide chez les patients SEP non carencés.

D’après un entretien avec le Pr Patrick Vermersch (chef du service de neurologie à la clinique de neurologie du CHRU de Lille. * Lancet Neurol. Published online 21 Dec 2017. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30470-2 ; ** ECTRIMS-EAN guidelines. 27/10/17

Hélène Joubert, journaliste