Le cancer : vers une médecine personnalisée et un traitement à la carte

On entend de plus en plus parler de "médecine personnalisée", mais est-elle une réalité pour tous en 2016 ? Que sont les thérapies ciblées et jusqu'où peut aller la "médecine de précision" notamment pour traiter le cancer ? Quid de l'immunothérapie ? Voici un panorama d'une recherche en pleine accélération, avec, en toile de fond, la Journée Mondiale contre le cancer, le 4 février.

Le cancer à l'heure de la médecine personnalisée ?

Qu'entend-on par "médecine personnalisée" ou "médecine de précision" ? Ce sont deux termes abondamment utilisés mais pas toujours bien compris, comme le révèle le sondage Omnibus par OpinionWay pour la Fondation ARC (janvier 2016) :

• Les traitements du cancer (en dehors de la chirurgie qui reste le premier traitement du cancer, la radiothérapie et la chimiothérapie-hormonothérapie) sont largement méconnus et perçus par 65 % des français comme une science du futur, encore inaccessible.
• 76 % des sondés déclarent mal connaître voire très mal, les thérapies ciblées et l'immunothérapie, qui sont deux thérapeutiques dites "personnalisées".
• 91 % des Français entendent par médecine personnalisée un "traitement sur mesure pour un patient donné".

On s'en approche en effet mais c'est loin d'être une généralité. Car faire de la médecine personnalisée, c'est zoomer sur des particularités individuelles pour préconiser non seulement une thérapeutique mais aussi un type de prévention et un suivi. Ainsi, parmi ces particularités, il y a :

• La caractérisation de la tumeur elle-même (dont le décryptage de son génome), qui permet l'accès à des traitements adaptés aux patients comme par exemple les thérapies de précision (ou médecine de précision).
• On tient compte aussi des facteurs de risque propres à chacun (héréditaires, antécédents personnels de maladie, comportementaux comme le tabagisme et environnementaux).
• Et on prend en considération la qualité et du choix de vie de la personne.

Médecine de précision : qu'est-ce que c'est ?

La médecine de précision consiste à donner le bon médicament au bon patient, en fonction du profil moléculaire de sa tumeur et non pas le même médicament pour tous.

Les thérapies ciblées en font partie, mais restent une option encore peu courante parmi les traitements aujourd'hui (entre 5 et 10% des traitements du cancer). Elles ciblent les mécanismes qui convertissent une cellule saine en cellule tumorale.

Au contraire des chimiothérapies qui éradiquent sans distinction l'ensemble des cellules, les thérapies ciblées visent uniquement les cellules cancéreuses en s'attaquant aux mécanismes essentiels à sa survie, à sa croissance et à sa division (et donc la croissance de la tumeur).
Enfin, si les thérapies ciblées exposent moins au risque de nausées, vomissements, alopécie, elles ne sont cependant pas dénuées de toxicité.

Les thérapies ciblées, de plus en plus spécifiques

Depuis le début des années 2000, 39 thérapies ciblées ont reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne. Des dizaines sont à l'étude et la panoplie s'élargit à vue d'oeil.

Pour s'attaquer aux cellules tumorales, les thérapies ciblées s'intéressent aujourd'hui à plusieurs cibles :

• Les voies de signalisation : des molécules bloquent les signaux au sein de la cellule et donc le développement tumoral. Les inhibiteurs de l'enzyme tyrosine kinase par exemple ont déjà révolutionné certains cancers comme un type de leucémie dite myéloïde.
• Les systèmes de réparation de l'ADN de la cellule : les mécanismes intracellulaires de réparation de l'ADN sont neutralisés et créent un "chaos génétique" au sein de la cellule jusqu'à ce que celle-ci meurt. Une molécule (anti-PARP) dans le cancer de l'ovaire vient tout juste de recevoir l'AMM.
• Des mécanismes immunitaires : une immunothérapie ciblée renforcent la défense immunitaire du malade contre le cancer.

Il aura fallu plus d'une dizaine d'années pour obtenir les premiers succès de thérapies ciblées. Aujourd'hui, on emploie couramment des "anticorps monoclonaux", dirigés contre une cible précise de la cellule (comme un récepteur à sa surface), dans le cancer du sein ou d'autres cancers (digestifs, ORL ou lymphomes). On dispose aussi dans les cancers du côlon, du poumon, du sein, de l'ovaire ou du rein, de traitements dits "anti-angiogénique" qui empêchent la formation des vaisseaux tumoraux qui alimentent les cellules cancéreuses en oxygène, sucre etc.

Thérapies ciblées : l'analyse biomoléculaire guide la prescription

La thérapie ciblée se concentre sur des anomalies, identifiées ou suspectées, de la cellule cancéreuse (un mécanisme biomoléculaire). Pour qu'elle soit employée de manière personnalisée, il faut rechercher un biomarqueur c'est-à-dire la signature de la tumeur du patient, qui lui est propre. Or ce n'est pas toujours le cas. Car il existe plusieurs niveaux de précision dans le choix des traitements ciblés ;

• Si le choix repose sur l'observation de l'efficacité de la molécule dans un certain type de cancer (thérapie ciblée non stratifiée).
• Si le choix repose sur l'identification d'une anomalie biologique (thérapie stratifiée).
• Si le choix repose sur le screening de plusieurs anomalies. C'est alors une réelle "thérapie personnalisée". Les premiers essais sont en cours.

A ce jour, l'autorisation de mise sur le marché (AMM) précise, pour 17 thérapies ciblées disponibles, la nécessité de réaliser un test moléculaire (« test compagnon ») afin de s'assurer que le traitement est adapté au profil de la tumeur. De plus, la plupart des thérapies ciblées sont efficaces dans d'autres indications que celles pour lesquelles elles ont obtenu une AMM.

Pr Jean-Yves Blay, directeur général du centre Léon Bérard (Lyon) : « Les thérapies ciblées agissent en effet sur des mécanismes cellulaires, moléculaires qui peuvent être partagés par plusieurs cancers. Des essais cliniques en cours* permettent à des patients qui ne correspondent pas à l'AMM d'avoir accès à ces thérapies innovantes. »

Vers encore plus de précision : la médecine « sur mesure »

La médecine personnalisée ira de plus en plus loin, avec un profilage de plus en plus élargi des tumeurs. Il comprendra l'analyse de toute une série de mécanismes qui permet d'avoir une vision des différentes étapes pendant lesquelles une erreur peut conduire à l'apparition de cellules tumorales, tant au niveau du « moule » pour la fabrication des protéines (ADN) que de la fabrication elle-même (ARN) (essai en cours Winther (1)) et même avec l'étude de mécanismes complémentaires intervenant lors de cette fabrication (essai Mappyacts (2)).

La médecine personnalisée sera indissociable de l'immuno-oncologie, qui permet de renforcer le système immunitaire pour qu'il lutte contre les cellules tumorale, mais aussi pour faire en sorte qu'il accompagne l'effet des thérapies ciblées.

On peut espérer dans 10 à 15 ans un grand succès des thérapies cellulaires dans certains types de cancers. Mais la guerre sera longue, car il faut compter sur l'extrême hétérogénéité des tumeurs cancéreuses ainsi que sur leur capacité redoutable à se fabriquer des boucliers contre les défenses immunitaires de l'homme ! 
Source : e-santé

Hélène Joubert, journaliste scientifique