Rétinopathie diabétique : les yeux sous haute surveillance toute la vie

La rétinopathie diabétique est une complication du diabète de type 1 mais aussi du diabète de type 2, au niveau de la rétine. Protéger ses yeux est essentiel pour éviter l'évolution vers la malvoyance et la cécité. Une vigilance renforcée s'impose tout au long de la vie mais tout particulièrement lors d'une grossesse, à la puberté et lors d'une amélioration rapide de la glycémie. A paraître, un Référentiel 2016 de la Société Francophone du Diabète (SFD) fait le point.

Œil et diabète, faire le lien

Un quart à un tiers des personnes avec un diabète de type 2 ou de type 1 est concerné par la rétinopathie diabétique. C'est la première cause de cécité avant l'âge de 60 ans et une cause importante de malvoyance. Si elle n'est pas dépistée et si aucun traitement spécifique n'est mis en oeuvre (comme c'est encore trop souvent le cas en France), la baisse visuelle est inéluctable et irréversible, jusqu'à perdre la vue. Celle-ci est liée soit à un oedème de la macula (zone au centre de la rétine), soit à une complication de la rétinopathie dite proliférante.



Pr Pascale Massin, ophtalmologiste et co-coordinatrice du Référentiel 2016 : « Après un examen ophtalmologique initial au moment de la découverte du diabète de type 1 ou 2, puis en l'absence d'atteinte de la rétine, le dépistage au moyen d'un fond d'oeil devient annuel. Il peut être biannuel chez les diabétiques de type 2 qui ne sont pas sous insuline et aux objectifs à la fois vis-à-vis de la glycémie et de la pression artérielle. Le rythme de la surveillance sera fonction de la sévérité de l'atteinte ».

Glycémie et pression artérielle sous haute surveillance

A côté de l'ancienneté du diabète, principal déterminant de l'apparition d'une rétinopathie diabétique, deux facteurs de risque modifiables coexistent : le contrôle glycémique mais aussi tensionnel avec un objectif proche de 130/80 mmHg. Grâce à une meilleure prise en charge sur ces deux fronts, le nombre de rétinopathies a été divisé par deux en 20 ans.



Dr Sylvie Feldman-Billard, diabétologue au CHNO des Quinze-Vingts (Paris) et co-coordinatrice du Référentiel 2016 : « Chez la personne diabétique, un taux d'HbA1c (valeur qui reflète le niveau de contrôle du diabète) stabilisé proche de 7% (taux qui témoigne d'un bon contrôle de la glycémie), dès la découverte du diabète, est bénéfique à tous les stades du développement et de la progression de la rétinopathie diabétique. Bien contrôler son diabète permet même de faire régresser une rétinopathie diabétique au stade précoce : cela signifie que lorsque la rétinopathie est non-proliférante, minime à modérée, il est encore possible de revenir en arrière ! »

Amélioration rapide de la glycémie... attention

Contrôler sa glycémie est absolument nécessaire, à la fois pour freiner l'évolution des complications cardiovasculaires du diabète mais aussi pour protéger les reins, les nerfs et les yeux.



Mais attention, car parfois, lorsque la correction de la glycémie est importante et rapide (dans les 3 mois), cela peut aggraver la rétinopathie diabétique chez 10 à 20% des personnes, d'autant plus que le diabète est ancien, déséquilibré et la rétinopathie diabétique sévère. Cette aggravation est précoce, elle survient dans les trois à six mois suivant l'amélioration de la glycémie. Des situations assez fréquentes, à l'occasion notamment de la mise sous insuline chez une personne diabétique de type 2 dont la glycémie est déséquilibrée, lors de la mise en place d'un traitement par pompe à insuline dans le diabète de type 1 et -situation de plus en plus courante- après une chirurgie de l'obésité (bariatrique). 



Si elle n'est pas trop préoccupante car souvent transitoire et limitée en l'absence de rétinopathie diabétique préexistante ou en cas de rétinopathie diabétique non proliférante minime, encore faut-il que la surveillance et la mise en place de thérapeutiques ophtalmologiques soient adaptées.



En revanche, la situation est tout autre lorsque la rétinopathie diabétique est déjà présente au moment de la normalisation glycémique rapide. Le risque de lésions rétiniennes irréversibles (cécité) est alors majeur. Le rythme de surveillance doit être trimestriel pendant les douze mois qui suivent la normalisation de la glycémie, surtout si le diabète est déséquilibré, ancien et la rétinopathie diabétique déjà évoluée.



Dr Sylvie Feldman-Billard : « Le meilleur moyen pour éviter une normalisation glycémique rapide est de maintenir un taux d'HbA1c proche de 7% dès le diagnostic du diabète. Mais lorsque ça n'est pas possible, le médecin doit orienter la personne diabétique chez l'ophtalmologiste pour que celui-ci réaliste un examen approfondi avant toute intensification rapide des traitements pour faire baisser la glycémie ou situation induisant une baisse rapide de la glycémie. Si la rétinopathie diabétique est proliférante ou non proliférante mais sévère, l'ophtalmologiste réalisera de toute urgence une photocoagulation panrétinienne. »

Trois périodes de vie à risque

Dr Feldman-Billard : « Je vois trop souvent en consultation des personnes diabétiques dont la vision est irrémédiablement abîmée ou qui perdent la vue et qui me disent « Si j'avais su ». Alors que cela peut être évité ! »

• Puberté, adolescence : elles constituent des périodes à haut risque d'évolution rapide de la rétinopathie diabétique, du fait des variations hormonales qui peuvent la favoriser, et surtout parce qu'à ces âges, les diabétiques de type 1 suivent rarement leur traitement à la lettre. Leur risque de rétinopathie dite "floride" (forme grave et évolutive, non réversible) est non négligeable. D'où une surveillance renforcée tous les semestres, a fortiori s'il existe déjà des signes de rétinopathie diabétique.

• Grossesse : elle expose au risque d'aggravation rapide d'une rétinopathie diabétique. Lorsqu'on envisage une grossesse et qu'on est diabétique, un contrôle de sa glycémie et un dépistage d'une éventuelle rétinopathie diabétique sont indispensables avant la conception. Puis la surveillance doit être trimestrielle durant la grossesse et en post-partum. C'est crucial, à tel point qu'une rétinopathie diabétique non proliférante sévère ou proliférante est une contre-indication temporaire à une grossesse et doit être préalablement traitée. D'une manière générale, une rétinopathie préexistante au moment de la conception, une hypertension artérielle, une néphropathie, un diabète ancien, une baisse de l'HbA1c au 1^er trimestre quel que soit le taux d'HbA1c au moment de la conception, obligent à un suivi ophtalmologique mensuel.

• Chirurgie de la cataracte : au décours de cette chirurgie, une rétinopathie diabétique peut s'aggraver. C'est pourquoi la glycémie et le contrôle d'autres facteurs comme la pression artérielle doivent être bien contrôlés au préalable.

Source : e-santé

Hélène Joubert, journaliste scientifique