Patients chroniques : améliorer le parcours de soins

Comment améliorer le parcours de soins des patients chroniques, tel était l'objet de la séance inaugurale des 68èmes Entretiens de Bichat, le 8 octobre 2015.

En France 15 millions de personnes sont atteints par une maladie chronique, la moitié sont prises en charge à 100% par l'Assurance Maladie. Pour autant, entre l'hôpital et le généraliste, leur parcours de soins n'est pas toujours optimal. Ainsi, seuls 51% des établissements hospitaliers envoient le dossier médical du patient au médecin de ville dans les 8 jours qui suivent sa sortie. Une anomalie qui pourrait être corrigée par la mise au point d'un « document de sortie très simple », a annoncé Jean-Luc Harousseau, directeur de la Haute Autorité de Santé, que le malade pourrait transmettre rapidement à son médecin traitant,  « Il servira d'indicateur pour l'accréditation des établissements de santé », a précisé le directeur de la HAS.

Un suivi médical aléatoire

Le suivi des malades à la sortie de l'hôpital n'est pas non plus des meilleurs : 30% des malades souffant de maladies cardiaques sont réhospitalisés après leur sortie de l'hôpital, 66% ne consultent pas de cardiologues dans les deux mois qui suivent leur hospitalisation et 14% aucun généraliste. Dans le même temps, seuls 52% des patients ayant eu une fracture voient leur médecin traitant et ils ne sont que 9% à avoir un examen de dépistage de l'ostéoporose qui permettrait d'éviter les risques de récidive. « Le malade a souvent du mal à obtenir un RV, pointe Martin Hirsh, directeur de l'AP-HP. Nous avons donc décidé de généraliser le système de RV en ligne qui sera opérationnel dans quelques mois, le médecin traitant pourra le prendre directement ».

Renforcer le rôle du généraliste

Renforcer le rôle du généraliste dans la prise en charge du patient chronique, c'est ce que propose, entre autres, Mathilde Lignot-Leloup, directrice déléguée à la CNAM, notant que d'un côté, « il n'y a pas assez de dépistage des conséquences du diabète sur les fonctions rénales » et que de l'autre il y a beaucoup de « dépistage du taux de PSA chez les hommes alors que la pertinence de cette recherche systèmatique est discutée ». Pour rappel, selon le Pr Pierre-Louis Druais, président du Collège de la médecine générale, 74% des diagnostics posés le sont par les généralistes, quelle que soit le problème de santé. Plus de 50% des malades atteints de troubles psychiques chroniques (dépression, etc.), 85% des patients souffrant de rhumatismes... sont traités par eux. « Dans sa patientèle, le généraliste est confronté à une maladie cardiovasculaire 4 à 5 fois par jour », précise le Pr Druais.

Des professionnels isolés

Mais le dialogue avec les autorités de tutelle n'est pas toujours simple : « Nous ne sommes pas assez interrogés sur la pertinence des soins, regrette-t-il Au début du Plan Cancer, nous n'avons pas été pris en compte. Pour la maladie d'Alzheimer, les orientations vont vers un dépistage alors que l'on sait que ce n'est pas forcément une bonne chose ». La défiance est aussi souvent de mise avec les praticiens hospitaliers. « Quant à trouver des ponts avec l'hôpital, comment faire ? Les généralistes n'y vont pas », assure le Pr Druais. « Il y a manque d'échange, de confiance avec les médecins hospitaliers, on se toise, il faudrait que l'on se rencontre au moins une fois par mois, admet le Dr Pierre de Haas, président de la Fédération française des maisons et pôle de santé. Si on instaure de la fluidité dans le parcours de soin, c'est le patient qui est gagnant mais il ne peut plus y avoir deux systèmes, un système hospitalier et un de ville, face à des patients qui passent d'un côté et de l'autre ». Et qui sont de plus en plus nombreux à aller chercher de l'information sur le web et qui vont devenir de plus en plus acteurs de leur santé, ne serait-ce que par le développement des objects connectés, comme l'a noté Marc-Antoine Lucchini, Pdg de Sanofi.

Vers un nouveau modèle économique

Reste qu'entre la médecine de ville et l'hôpital, le modèle économique n'est pas le même : « Traiter un patient chronique exige du temps car il souffre souvent de polypathologies. Et puis, il n'y a pas que sa maladie à prendre en compte, il y a aussi sa qualité de vie. Le paiement à l'acte ne suffit pas, il faut réussir à le mixer avec d'autres modes rémunérations », souligne le Pr Druais. Pour le Pr François Bricaire, secrétaire général du Comité scientifique des 68èmes Entretiens de Bichat, une chose est sûre : « Il importe de maintenir un contact entre la médecine de ville et la médecine hospitalière et que nous devenions tous des professonniels de santé publique car outre la prise en charge du soin, il y a la prévention ». Pour le plus grand bien des patients.
Source : e-santé

Brigitte Bègue journaliste santé