L’assurance santé individuelle : définition et critères de choix

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé individuelle ?

Le système de remboursement des frais de santé peut être complexe à comprendre pour les particuliers ou les professionnels. Les mutuelles partagent la prise en charge des dépenses médicales des assurés avec l’Assurance maladie. 

Le rôle d’une mutuelle dans le système de santé

Bien que protectrice, la Sécurité sociale ne rembourse pas la totalité des dépenses médicales des assurés. En effet, les remboursements sont calculés en fonction de taux applicables sur des montants conventionnels souvent différents des dépenses réelles.

Mathilde consulte un médecin ophtalmologue au tarif de 60 €. Pour ce type de consultation, les remboursements associés de la Sécurité sociale et de la mutuelle s’élèvent à 100 % de la base de remboursement qui est fixée à 31,50 €. Soit un tarif inférieur aux prix de la consultation. Sur ses 60 € de frais de consultation, Mathilde va percevoir un remboursement de la Sécurité sociale prenant en charge 70 % de la Base de remboursement, soit 21,05 €. 

La complémentaire santé, quant à elle, prendra en charge les 30 % restant, soit 9,45 €. Mathilde devra régler un reste à charge de 29,50 € : 1 € correspondant à la participation forfaitaire et 28,50 € correspondant à la partie des frais non pris en charge. 

Heureusement, chaque français peut souscrire une mutuelle santé individuelle. Cette assurance santé personnelle rembourse les frais médicaux non pris en charge par l’Assurance maladie. Il peut s’agir du ticket modérateur, des dépassements d’honoraires des médecins, des médicaments, des soins de médecine douce, des frais d'optique ou dentaire. 

Si l’on reprend notre exemple précédent, Mathilde peut être remboursée en partie ou en totalité de la consultation de l’ophtalmologue suivant les conditions de son contrat santé.

Qui peut bénéficier d’une mutuelle santé ?

La souscription d’une assurance santé individuelle est ouverte à tous les profils et tous les budgets. Elle n’est pas obligatoire mais reste conseillée pour les multiples bénéfices qu’elle apporte. 

• Étudiant ou sans emploi, vous recherchez une mutuelle adaptée à votre budget serré ? 

• Senior, vous souhaitez souscrire une complémentaire santé avec une prise en charge particulière avec un bon rapport garanties/prix ? 

• Vous êtes en quête d’une mutuelle pour toute la famille ? 

• Travailleur non salarié (TNS), vous souhaitez augmenter votre protection sociale avec une complémentaire TNS adaptée ? 

Certains assureurs proposent des formules spécialisées à des publics spécifiques. 

À vos côtés, La Mutuelle Générale vous accompagne dans le remboursement de vos frais médicaux avec une formule adaptée à votre profil : 

• une mutuelle senior pour futur ou actuel retraité ; 

• une mutuelle pour travailleur indépendant avec un bon niveau de couverture pour être remboursé sans impacter la trésorerie de l’entreprise ; 

• une mutuelle pour jeunes actifs (solo ou couple) avec un bon rapport protection/prix ; 

• une mutuelle famille avec des garanties adaptées à tous les membres de votre foyer.

Comment choisir une mutuelle santé individuelle ?

Voici les critères essentiels à privilégier pour bien choisir sa future mutuelle santé individuelle. 

Choisir des garanties et options adaptées à ses besoins

Chaque mutuelle santé est unique avec des garanties et des niveaux de remboursement spécifiques. Toutefois, d’un assureur à l’autre, vous allez retrouver des garanties de remboursement identiques à tous les contrats : 

• l’hospitalisation (consultations, chirurgie); 

• les soins courants (consultations de médecin, auxiliaires médicaux, médicaments, laboratoires d’analyse et examens d’imagerie médicale) ; 

• les frais d’optique (montures et verres, lentilles de contact) ; 

• les frais dentaires (soins, prothèses, implants) ; 

• les prothèses auditives. 

Certains assureurs proposent dans leur formule des garanties optionnelles sur des postes de dépenses non remboursées par l’Assurance maladie tels que l’orthodontie pour adultes, la médecine douce ou les médicaments. 

La meilleure mutuelle santé individuelle est celle qui correspond à vos besoins. Au préalable de votre recherche, nous vous recommandons de faire un bilan de vos besoins santé actuels et futurs :

• Vous portez des lunettes ou des lentilles de contact ?
• Vous êtes atteint d'une maladie chronique ?
• Vous consultez souvent des médecins spécialistes ou des praticiens de médecine douce ?

Ainsi, il sera plus facile pour vous de faire le tri entre les garanties indispensables, celles qui peuvent être intéressantes et enfin, les garanties totalement inutiles. Pour un retraité, une garantie maternité est superflue, tandis qu’un forfait cure thermale s’avère le plus souvent intéressant en fonction des besoins.

Moduler le niveau des garanties

En fonction de vos besoins santé, vous pouvez moduler les niveaux de remboursement de la mutuelle. Cette prise en charge sur les garanties (soins courants, dentaire, optique, hospitalisation) s’exprime le plus souvent en pourcentage (100 %, 150 %, 200 %, 300 %). 

En général, les contrats disposent de deux à trois niveaux de prise en charge, parfois plus (jusqu’à 10 niveaux) : 

• une couverture de base de niveau 1 (100 %) prend en charge les soins et consultations au tarif de convention de la Sécurité sociale sans les dépassements d’honoraires ; 

• une couverture intermédiaire de niveau 2 (150 % - 200%) offre une prise en charge plus étendue sur certains postes de dépenses non remboursées (certains dépassements d’honoraires, médecine douce) ; 

• une couverture complète de niveau 3 (200 % - 400 %) garantit une prise en chargé élevée sur la plupart des frais médicaux. 

Les meilleures mutuelles comportent des niveaux de prise en charge évolutifs. Ainsi, les assurés peuvent changer les niveaux de garanties en fonction de leurs besoins.