Quels éléments vérifier avant de souscrire une nouvelle mutuelle ?

1. Les garanties adaptées à vos besoins santé

Si vous envisagez de changer de mutuelle santé, le premier élément sur lequel vous attarder est le tableau de garanties du contrat d’assurance santé. En général, les assureurs proposent une couverture santé sur les postes suivants :

• l’hospitalisation (actes de chirurgie, honoraires des médecins, frais hospitaliers, chambre particulière, forfait journalier) ;
• les soins courants (consultations médicales, infirmier ou kinésithérapeute, actes d’imagerie médicale ou laboratoires d’analyses) ;
• le dentaire (prothèses dentaires, implants, orthodontie) ;
• l’auditif (appareillage, piles et accessoires).

Des garanties sur des prestations de bien-être peuvent aussi être incluses dans la formule (médecine douce ou cures thermales).
Pour faire le meilleur choix, nous vous recommandons de faire un point sur vos besoins et ceux de vos ayants droit (enfant et conjoint). Ensuite, il vous sera plus facile de comparer mutuelles santé. Certains assureurs proposent des formules pour des profils spécifiques (complémentaire santé TNS) ou des besoins précis (mutuelle dentaire TNS). 

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2. Les remboursements de la mutuelle

Après les garanties, le niveau de remboursement de la formule santé est le second élément à étudier avec soin. Il vous indique quelle est la prise en charge de la mutuelle santé en fonction des garanties. Ce niveau de remboursement doit être suffisant pour compenser la prise en charge partielle de la Sécurité sociale.

En principe, le remboursement de la complémentaire santé s’effectue de deux façons différentes.

Pourcentage sur la base de remboursement (BR)

La plupart des assureurs calcule leur prise en charge en appliquant un niveau de pourcentage entre 100 % (base minimale) à 400 % (couverture maximale) de la BR. Ce taux de remboursement varie suivant la garantie. La BR est un tarif de convention souvent inférieur au prix réel de la consultation ou de l’acte médical.

À titre d’exemple, une mutuelle avec un niveau de remboursement à 100 % du BR sur les consultations médicales couvre le ticket modérateur en intégralité mais ne rembourse pas les dépassements d’honoraires des médecins.

Si vous avez des dépenses de santé élevées, un niveau de remboursement supérieur à 100 % (125 % à 400 %) est indispensable pour couvrir en totalité ou en partie votre reste à charge.

Forfait en euros

La prise en charge de la mutuelle consiste en un forfait en euros annuel disponible en général sur des garanties spécifiques où les remboursements de l’Assurance Maladie sont faibles ou inexistants (dentaire, optique ou auditif, médecine douce).
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3. Un contrat santé modulable

Une bonne mutuelle s’adapte à vos besoins de santé. Autrement dit, il vous est possible d’avoir une prise en charge renforcée sur certaines garanties et une couverture minimale sur des soins moins importants.

D’autre part, le contrat d’assurance doit être évolutif dans le temps. Selon certaines conditions, vous pouvez ajouter des garanties, augmenter ou réduire la portée des garanties.

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4. Ce qui peut limiter la prise en charge de la mutuelle

Trois éléments peuvent impacter les remboursements de la complémentaire santé :

• un délai de carence qui correspond à la période (quelques semaines à quelques mois) pendant laquelle l’assureur n’effectue aucune prise en charge ;
• les plafonds de remboursement qui correspondent à une somme d’argent annuelle au-delà de laquelle la mutuelle n’effectue aucune prise en charge sur certaines garanties ;
• les exclusions de garanties qui concernent des postes de soins non couverts par la mutuelle santé.

Nous vous conseillons de bien étudier les conditions générales et particulières du contrat d’assurance pour avoir la garantie d'un remboursement optimal.

5. Un tarif abordable avec une bonne couverture santé

Le montant de la cotisation est un élément important qui va dépendre d’un certain nombre de paramètres (âge, nombre d’ayants droit, garanties, lieu d’habitation).

Parmi ces facteurs, le niveau de remboursement des garanties souscrites va énormément influencer le montant de votre cotisation. De bons remboursements impliquent souvent une cotisation élevée. Toutefois, si vous faites le choix d’une mutuelle avec une couverture minimale : vos remboursements seront plus faibles et votre reste à charge plus important.

C’est pourquoi, il est important d'opter pour une mutuelle avec le juste équilibre entre les garanties souscrites et les cotisations versées. 
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6. La présence du tiers payant

Une mutuelle santé de qualité propose un certain nombre de services pratiques à ses assurés. Avec le tiers payant, certains professionnels de santé sont payés directement par la mutuelle santé. En effet, cette option vous évite ainsi de faire une avance de frais pour payer une consultation ou régler des médicaments en pharmacie. Ce service complémentaire est un vrai avantage surtout pour les revenus modestes.

7. Les bonus fidélité

Si vous hésitez entre plusieurs devis, certains assureurs offrent des bonus pour fidéliser leurs assurés :

• des réductions en % pour une souscription en couple ;
• des niveaux de remboursement augmentés après un temps donné sur des garanties spécifiques ;
• la gratuité de souscription pendant quelques mois pour un nouveau-né.

8. Les services

Enfin, la qualité d’une complémentaire santé s’évalue sur les prestations et services qu’elle délivre à ses assurés pour leur faciliter la vie :

• un espace client en ligne ;
• un réseau de professionnels de santé partenaires ;
• des délais de remboursement réduits ;
• un service de téléconsultation médicale 24h/24 et 7j/7 ;
• des solutions de prévoyance complémentaires.