Remboursement des frais de santé pour les indépendants : comment ça marche ?

Comment sont remboursés les frais de santé d’un indépendant par la Sécurité sociale ?

En cas de maladie, d’accident ou de maternité, vos dépenses médicales ne sont pas remboursées en totalité par la Sécurité sociale.

Les frais de santé remboursés par l’Assurance Maladie

Le niveau de remboursement de l’Assurance Maladie dépend de la nature de l’acte médical. En effet, la Sécurité sociale va calculer le remboursement des actes médicaux selon :

• une base de remboursement (BR) ou tarif de convention. Ce tarif de convention ou BR est un montant en euros qui varie en fonction de l’acte médical (ex. : consultation, médicaments, traitement d’optique ou dentaire). Cette base de remboursement de la Sécurité sociale est en général inférieure à vos frais de santé réels ;
• un taux de pourcentage qui varie entre 60 % et 100 % applicable sur la base de remboursement de l’acte ou du traitement médical.

Les dépenses de santé à votre charge

Le reste à charge après remboursement de vos frais de santé par la Sécurité sociale peut comprendre :

• le ticket modérateur, soit la part non remboursée du tarif de convention par l’Assurance Maladie ;
• la participation forfaitaire de 2 € sur une consultation médicale non remboursée par la Sécurité sociale et la mutuelle ;
• la franchise médicale d’1 € sur les médicaments ou les actes paramédicaux (ex. : kinésithérapie) et de 4 € sur les transports sanitaires ;
• les dépassements d’honoraires pratiqués par le professionnel de santé.

À titre d’exemple, Mathilde consulte un médecin spécialiste au tarif de 60 €. Le remboursement de la Sécurité sociale est calculé sur une BR de 31,5 € et non au prix de la consultation de 60 €. En général, le taux de remboursement applicable sur la BR d'un médecin spécialiste est de 70 %. Mathilde est remboursée de 20,05 €. Les 30 % du ticket modérateur (9,45 €) ainsi que les dépassements d’honoraires (28,5 €) peuvent être pris en charge par une mutuelle selon le niveau de couverture du contrat d'assurance. Les 2 € de participation forfaitaire ne sont jamais pris en charge. 

Travailleur indépendant, comment être bien remboursé de vos frais de santé ?

Le suivi du parcours de soins coordonnés

Pour obtenir un meilleur remboursement de la Sécurité sociale, il est indispensable de respecter le parcours de soins coordonnés. Ce dispositif consiste à déclarer un médecin traitant à l’Assurance Maladie en tant que médecin référent. Il doit être consulté en premier pour la plupart des problèmes de santé avant toute consultation d'un médecin spécialiste. Dans le cas contraire, vous êtes considéré comme en dehors du parcours de soins. Le remboursement des frais de santé par l’Assurance Maladie sera moins élevé. À titre d’exemple, une consultation d’un médecin spécialiste hors parcours de soins est remboursée sur un taux de remboursement de 30 % au lieu de 70 %. D’autre part, une mutuelle santé responsable ne rembourse pas le reste à charge du ticket modérateur hors parcours de soins. 

Le choix d’un médecin conventionné

La base de remboursement de la Sécurité sociale varie en fonction du secteur d’activité du médecin consulté :

• un médecin du secteur 1 fixe ses tarifs de consultation au niveau de la base de remboursement de l’Assurance Maladie soit 26,5 € ;
• un médecin du secteur 2 affilié à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) applique des tarifs de consultation avec des dépassements maîtrisés. La base de remboursement se situe à 31,5 € ;
• un médecin du secteur 2 non affilié à l’OPTAM applique des tarifs de consultation avec des dépassements libres. La BR se situe à 23 € ;
• un médecin du secteur 3 applique des tarifs totalement libres. La base de remboursement de la Sécurité sociale est très faible et se situe en centimes d’euros.

À noter qu’une mutuelle santé responsable rembourse moins bien les consultations pour les médecins non conventionnés OPTAM.

Bon à savoir : le prix de la consultation médicale du médecin traitant passe de 26,5 € à 30 € au 1^er décembre 2024.

L’intérêt d’une mutuelle santé TNS

En tant qu’indépendant, vous n’êtes pas couvert par une mutuelle d’entreprise obligatoire. La partie non remboursée par la Sécurité sociale de vos frais de santé est de votre responsabilité. Pour augmenter votre protection sociale, nous vous recommandons de souscrire une complémentaire santé TNS pour ses multiples avantages :

• des garanties adaptées aux besoins réels d’un entrepreneur et à son budget ;
• des délais de remboursement de frais de santé réduits ;
• une déduction fiscale des cotisations de la mutuelle (contrat loi Madelin) 
• un service d'assistance en cas d’incapacité de travail.

Zoom sur les étapes pour être bien remboursé de vos frais de santé

La carte vitale ou la feuille de soins

À l'issue d'une consultation, il est indispensable de présenter sa carte Vitale. La demande de prise en charge par l’Assurance Maladie est envoyée automatiquement par télétransmission.
L’envoi d’une feuille de soins papier est aussi possible en cas d’impossibilité de télétransmission chez le médecin (pas de lecteur ou oubli de carte vitale).

Le rôle du tiers payant

Vous pouvez bénéficier d’une dispense d’avance de frais appelée tiers payant sur initiative du médecin, en pharmacie ou dans un cabinet d’analyses médicales ou de radiologie. La part remboursée par la Sécurité sociale est versée directement au professionnel de santé sur simple présentation de la carte vitale.
D’autre part, un travailleur non-salarié qui présente sa carte de mutuelle peut aussi bénéficier du tiers payant mutuelle (si adhésion de la complémentaire), soit une dispense d’avance de frais à hauteur des garanties de la mutuelle TNS.

Le remboursement de la mutuelle santé

Dans la majorité des cas, le remboursement des frais de santé par la mutuelle TNS est automatique via la télétransmission. La Sécurité sociale s’occupe d’envoyer le décompte des remboursements à votre mutuelle santé pour couvrir le reste à charge en fonction des garanties souscrites. Toutefois pour certains soins de santé (ex. : optique, prothèses dentaires, dépassements d’honoraires, hospitalisation), une facture acquittée doit être envoyée à la complémentaire santé pour obtenir un remboursement.